Voornaam + achternaam *

Postcode, adres, woonplaats*

Telefoonnummer *

Ik ben het beste te bereiken tussen

Email *

Heb je al eerder stoppogingen ondernomen? Zo ja, met behulp van welke methode(n)? *

Ben je wel eens langer dan 7 dagen aaneengesloten gestopt? *

Hoe is het met je lichamelijke gezondheid
gesteld? (denk ook aan evt. zwangerschap) *

Gebruik je momenteel medicijnen voor de behandeling van psychische klachten of problemen? Zoja, welke? *

* Vereiste velden

Zodra je onderstaand formulier invult nemen we binnen 24 uur telefonisch contact met je op, zodat er tijd is voor jouw persoonlijke vragen over de Hypno2 Methode. Je krijgt vrijblijvend alle informatie van de therapeut van jouw keuze.
Als je je daardoor voldoende gemotiveerd voelt, dan kun je direct de afspraken maken om de beide sessies te doen die nodig zijn op weg naar een rookvrij leven.

en

uur.

Huidige leeftijd *